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Wo kommen wir denn da hin?

Schöne heile Welt – warum sich die MDK-Transparenzprüfungen endgültig von ihren Zielen entfernt haben

 Um eines vorweg zu nehmen: Transparente, für die Öffentlichkeit nachvollziehbare Einschätzung von Pflegequalität ist ein hohes Gut. Ich bin, wahrscheinlich im Gegensatz zu vielen anderen Pflegenden, stolz darauf, dass der Gesetzgeber in §113 SGB XI verankert hat, dass Pflegequalität in einer Art messbar gemacht werden soll, die für Außenstehende verständlich deutlich macht, welche Einrichtung gute Versorgungsqualität bietet. Und bitte nicht böse sein: In einer so großen Branche kann es gar nicht anders sein, als dass es auch schwarze Schafe gibt, die Pflege nicht nach aktuellen Qualitätsmaßstäben leistet. Ich finde es erfreulich, dass der Gesetzgeber Pflege für ein so hohes Gut hält, dass er sie einer Qualitätsprüfung unterzieht.

Ärgerlich nur, dass sie extern statt findet. Ärgerlich auch, dass sie sich im Laufe der vergangenen fünf Jahre zunehmend interessengesteuert entwickelt hat. Ärgerlich aber vor allem: Die Prüfungen haben von vorneherein nicht den gesetzlichen Anforderungen genügt; und spätestens die so genannte Überarbeitung des Prüfkatalogs zum 1.1.2014 hat gezeigt, dass sich daran auch nichts ändern wird. Die Konsequenz: Das Prüfprozedere und die Inhalte erfüllen nicht die gesetzlichen Vorgaben aus SGB XI. Deshalb gibt es diese Petition. Aber der Reihe nach.

Bereits die Entwicklung der Kriterien war für die Vertretung der Pflegeeinrichtungen enttäuschend und ernüchternd. Berufsangehörige, die im Sinne von §113 SGB XI in den Entwicklungsgremien saßen, hatten die Wahl, die Kriterien zu schlucken oder als Bähmullen diffamiert zu werden. Geändert hätte eine Ablehnung ohnehin nichts – zu groß war der Konsens fachfremder Vertreter, zu selbstgefällig die Überzeugung, innerhalb eines halben Jahres könnten zwei Prüfkataloge für den ambulanten und stationären Versorgungssektor entstehen, die Pflegequalität tatsächlich transparent machen.

Zweifel aus der Pflegewissenschaft, ob Pflegequalität überhaupt objektivierbar sei, wurden milde lächelnd übergangen. Stattdessen gerierten sich Vertreter des Kassen-Spitzenverbandes auf Informationsveranstaltungen als „pflegerische Selbstvertetung“ und polterten, jetzt habe man wenigstens mal Kriterien. Erstaunlich still war damals die Pflegebasis – eine Passivität, deren Ausmaß schnell deutlich wurde.

Fortan nämlich gab es ein mal jährlich Besuch vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), und vor allem im ersten Jahr war die Bestürzung groß. Ich hatte zwischen 2010 und 2012 das zweifelhafte Glück, etwa 30 dieser Prüfungen in Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen zu begleiten. Entwicklungen konnte ich dabei feststellen – leider nicht zum Positiven, vor allem aber nicht hin zum eigentlichen Sinne des Gesetzestextes. „Jetzt sind sie mal ruhig, ich will sie beraten“ war im ersten Jahr noch eine der milderen Aussagen – da war schon auch mal die Rede vom „Schlamperladen“.

Zu meinem großen Verdruss zeigte eine solche Grundhaltung (und in dieser Hinsicht hat der MDK sogar recht, wenn behauptet wird, es würde überall gleich geprüft) seine Wirkung im Folgejahr: Die Einrichtungen passten sich den Kriterien an. Und sie taten es weiter und weiter. Die Folge: 2013 erhielten die stationären Einrichtungen in Baden-Württemberg eine glatte 1,0 im landesweiten Durchschnitt. Das ist nicht erstaunlich, das ist lächerlich. Dieser Wert ist so fernab von jeder Realität wie der jamaikanische Viererbob von Olympia-Gold. Wo mehr als zehn Patienten bzw. Bewohner auf eine Fachkraft kommen, kann eine Pflege den Anforderungen in außerordentlichem Maß nicht gerecht werden (das bedeutet „1,0“ nämlich im Schuldeutsch).

Warum kommt es zu so – im doppelten Sinne – blendenden Noten? In der Finanzierung von Pflegepersonal spielen die Versicherungsträger eine zentrale Rolle. Schlechte Bewertungen gäben den Verhandlungsgegnern in den Gesprächen über Personalmindestbesetzungen ein gutes Argument an die Hände. Sehr gute Bewertungen hingegen… nun ja, weshalb sollte perfekte Pflege mehr Personal erhalten?

Betrachten wir also genauer, wie solche Noten zu Stande kommen können. In einem Heim von guter Pflegequalität würden Druckgeschwüre (Dekubiti) selbst der Grade 1 und 2 selten, der Grade 3 und 4 wohl so gut wie nie vorkommen. Wird aber nicht sauber ausgetragen, dass ein drohender Dekubitus Grad 1 abgewendet wurde, indem rechtzeitig prophylaktische Maßnahmen ergriffen wurden, ergibt das im Ernstfall eine 5,0 dafür, dass ein Dekubitus nie entstanden ist. Ereignen sich in einem Heim 20 Dekubitalgeschwüre der Grade 3 und 4 pro Jahr, und wird deren Verlauf ordentlich dokumentiert, kann dafür die Note 1,0 vergeben werden. Von guten Pflegeergebnissen würde da sicher niemand mehr sprechen – nur die Prüfkriterien sprechen eine andere Sprache.

Es ist also eben nicht so, dass Ergebnisqualität gemessen wird, auch wenn die Mitarbeiter der MDK-Landesverbände nicht müde werden, das so zu moderieren. Sie messen Dokumentationsqualität. Und weil Einrichtungen verständlicherweise keine schlechte Note erhalten wollen, haben sie sich diesen verzerrenden Anforderungen angepasst. Die Dokumentationspflicht hat sich erhöht, subjektiv wie objektiv.

Und das ist ein Punkt, der mich als Lehrer in der Altenpflege, als Bachelor of Arts der Pflegewissenschaft und als Mensch mit gesundem Menschenverstand auf die Palme bringt. Fachlich Pflegenden ist die Dokumentation so vergällt, dass sie sie en bloc ablehnen und nicht mehr bereit sind, darüber nachzudenken, wo Dokumentation die Pflegepraxis erleichtern und die Patientensicherheit erhöhen könnte. War da was? Ach richtig, genau diese beiden Punkte standen ja in den Zielen von §113 SGB XI.

Sehen wir uns das doch mal genauer an. Praxistauglich soll die Dokumentation nach diesem Paragraphen sein, den Pflegeprozess unterstützend und die Pflegequalität fördernd – darüber hinaus darf sie über ein vertretbares und wirtschaftliches Maß nicht hinausgehen. Was die Mitarbeiter der MDKs jedoch in den Pflegeeinrichtungen systematisch aushöhlen: Sie beraten seit spätestens 2011 zu Aspekten der Pflegedokumentation, die überhaupt nicht zu den Kriterien gehören. Und sie kommen damit durch. Denn die Einrichtungen haben während einer solchen Prüfung keine andere Möglichkeit, als zu glauben, dass alle Beratungsinhalte einen Bezug zu den Notenkriterien haben.

Das gibt’s nicht? Doch, das gibt’s. Pflegeplanungen, so hört man dann stets, sollen bitte immer ressourcenorientiert sein, Problemformulierungen sollen bitte vermieden werden. Eine dreiste Beeinflussung der Pflegedokumentation, die einen massiven Eingriff in die fachliche Eigenverantwortlichkeit bedeutet. Begründet wird das bestenfalls mit einem genuschelten „Krohwinkel“ – man stelle sich vor, der MDK wäre dazu angehalten, nur noch ressourcenorientiert zu prüfen. Obwohl, bei einem Schnitt von 1,0… nehmen wir lieber ein anderes Beispiel. Stellen Sie sich vor, Sie bringen ihr Auto in die Werkstatt. Der Wagen läuft nicht mehr rund, die Handbremse hält nicht mehr richtig, und außerdem sind Sie nicht sicher, ob ihr Wagen Öl verliert. Und die Werkstatt darf Ihnen nur sagen, dass das Lenkrad noch funktioniert.

Klare Ansage: Ob wir in einem Zustand ein Problem sehen oder nicht, unterliegt unserer fachlichen Einschätzung, wir sind drei Jahre dafür ausgebildet. Und nicht für jedes Pflegeproblem gibt es passende Assessment-Instrumente, und nicht jedes Assessment-Instrument ist so belastbar, dass es über fachlicher Einschätzung steht. Mich wundert nicht, dass sich die Pflegenden am Menschen und am Bett von der Dokumentationspflicht gegängelt fühlen: Es kränkt ihr Selbstverständnis, einen anerkannten Berufsabschluss zu haben. Die Art von Pflegedokumentation, zu der die MDKs weit über ihre Kompetenzen hinaus beraten, ist praxisfeindlich, unterstützt nicht den Pflegeprozess, fördert nicht die Pflegequalität. Und ist auch unwirtschaftlich, wenn Pflegende Problemformulierungen vermeiden sollen.

Warum? Der MDK überprüft nicht nur Transparenzkriterien, sondern auch die Pflegestufen. Man muss kein fachlich Pflegender sein, um nachvollziehen zu können, dass ein Fehlen von Pflegeproblemen auch zu einer niedrigen Pflegestufe führt. Jetzt wird’s heftig: Mit diesem Beratungsinhalt, der gar nicht statt finden dürfte, manipulieren die MDKs Pflegende, damit sie ihnen Kriterien an die Hand geben, mit denen die Pflegekassen Geld sparen. Verfolgungswahn? Nein, Report Mainz hat festgestellt, dass bis zu 40% der MDK-Verwaltungsräte aus hauptamtlichen Kassenmitarbeitern bestehen. Honi soit, qui mal y pense – ein Schelm, wer Böses dabei denkt.

Damit ist auch Kriterium 2 der gesetzlichen Anforderungen hinfällig. Die Prüfenden und die Einrichtung, die sie vertreten, ist eben nicht mehr unabhängig. Und das nicht in Ausnahmefällen: In neun von 15 Regionalverbänden, so Report Mainz weiter, steht ein Kassenfunktionär an der Spitze der Aufsichtsräte.

Die Erfüllung von Kriterium 3, die methodische Verlässlichkeit, mit der Leistungen und deren Qualität gemessen werden sollen, ist umstritten, aber zumindest zweifelhaft. Statistisch haltbar sind die ermittelten Zahlen auch nach der Überarbeitung der Stichprobenwahl nicht – mittlerweile müssen immerhin drei Bewohner aller drei Pflegestufen in die Stichprobe mit einbezogen werden. Das ändert aber nichts an der Tatsache, dass Kriterien, die nur auf einen der neun gezogenen Bewohner zutreffen, auch weiterhin nur an diesem einen Bewohner gemessen werden – Statistikern rollen sich die Fußnägel. Nur falls innerhalb einer Pflegestufe nicht die erforderlichen drei Bewohner gezogen werden können, können Bewohner anderer Pflegestufen herangezogen werden.

Davon unabhängig, bleibt jedoch der größte Makel auch in diesem Punkt bestehen: Es werden eben nicht die tatsächlichen Pflegeleistungen und auch nicht ihr Outcome für den Bewohner bzw. Patienten gemessen, sondern lediglich, ob Leistungen im Sinne der Prüfkriterien (und eben nicht nach fachlichen Kriterien) dokumentiert wurden. An dieser Tatsache entzündet sich der größte Unmut der Pflegepraxis: Pflegende leben hier den Widerspruch, eine Dokumentation zu führen, von der sie selbst wahrnehmen, dass sie die Pflegequalität nicht verbessert. Wo ein solches Vorgehen aber zu einer 1,0 in der Bewertung führt, werden Pflegedienstleitungen ein großes Interesse haben, diesen Kriterien Folge zu leisten. Und durch eine sehr gute Note werden sie in diesem Vorgehen noch bestätigt.

Bliebe noch das vierte Kriterium, die Stützung auf Indikatoren. Und hier wird es besonders für Pflegewissenschaftler interessant. Indikatoren sind belastbare Anhaltspunkte, die eine verlässliche Aussage über, in diesem Fall, die Qualität der pflegerischen Versorgung sowie der Lebensqualität getroffen werden soll. Das Herausfiltern solcher Kriterien ist ein mühseliger Prozess, zumindest in den meisten Fällen. Nun ja, auf das Auftreten von Dekubitalgeschwüren eigentlich gar nicht: Entweder es gibt welche, oder es gibt keine. Wie bereits oben beschrieben, ist selbst dieses simple Kriterium im Prüfkatalog ad absurdum geführt.

Aber ist Pflegequalität tatsächlich etwas, das objektiv messbar ist? Ein besonderes Merkmal der Pflege ist die Orientierung am Individuellen. Und während die Wirksamkeit von Medikamenten belastbar nachweisbar oder widerlegbar ist, ist das mit pflegerischen Maßnahmen eben nicht so. Wer das nicht glaubt, der lese sich im Expertenstandard Schmerzmanagement den Abschnitt über Kälte- und Wärmeeinwirkung durch. Mit welcher Vorsicht da geradezu um eine klare Aussage herumgesteuert wird, zeigt deutlich, dass die Qualität pflegerischer Maßnahmen nicht einfach mit „durchgeführt“ oder „nicht durchgeführt“ zu bewerten ist. Das zieht sich leider auch durch die Kriterien zur Zufriedenheit der Bewohner: Ob es in einer Einrichtung angenehm riecht, ob ich Essenszeit einigermaßen frei wählen kann, und ob ich mit einer geschlossenen Tür mehr Privatsphäre wahrnehme oder mit einer offenen Tür mehr Sicherheit durch anwesendes Pflegepersonal: All das sind keine belastbaren Indikatoren für Lebensqualität, da sie individuelle Aspekte außer Acht lassen.

Alternativen zu den aktuellen Kriterien gibt es zuhauf. Dr. Klaus Wingenfeld (Universität Bielefeld) hat sich vor und nach dem Start der Transparenzprüfungen um eine pflegefachliche Beschreibung der Pflegequalität bemüht, die belastbare Indikatoren bietet, wo sie Sinn machen, und der Individualität Raum geben, wo sie angebracht ist.

Ein letzter Kritikpunkt, der schon in frühen Jahren für die MDKs selbst schwer zu knacken war, ist mit steigenden (und teilweise nicht mehr steigerbaren) Landesdurchschnitten noch fundierter geworden: Wo ein Durchschnitt im oberen und obersten Bereich vorliegt, kann schwerlich verglichen werden, ob eine Einrichtung unter dem Durchschnitt liegt. Woher soll ich, wenn ich mich für ein Pflegeheim entscheiden will, wissen, was eine 1,0 tatsächlich wert ist, wenn es nur noch 1,0-Bewertungen gibt? Auch der minimale Anspruch, irgendeine Form von Vergleichbarkeit zu bieten, ist seit 2013 endgültig hinfällig. Wo Bewertungen ihren Zweck der Vergleichbarkeit nicht erfüllen, haben sie ihren Sinn verloren. Dazu brauchen nicht mehrere hundert Mitarbeiter beschäftigt, Pflegende durch Dokumentation vom Bewohner ferngehalten und Tagesabläufe einer ganzen Pflegeeinrichtung für die Prüfung durcheinander gewirbelt werden.

Fazit: Der Gesetzgeber fordert, und daran lässt und soll sich auch nichts ändern, eine belastbare Einsicht in geleistete Pflegequalität. Die derzeit durchgeführten Prüfungen leisten das in keiner der vier geforderten Zieldimensionen. Die Geduld der Pflegenden ist überstrapaziert, die Kriterien haben sich keinesfalls in Richtung der Messung von Ergebnisqualität hin entwickelt. Das Experiment ist gescheitert; es aufrecht zu erhalten, belastet die Volkswirtschaft. Die Mitarbeiter der MDKs gängeln Pflegeeinrichtungen systematisch und länderübergreifend in Bereichen, in die sie sich nicht einmischen dürfen. Also muss sich der Gesetzgeber Gedanken über Alternativen machen. Diesmal vielleicht unter Berücksichtigung der pflegerischen Fachlichkeit. Und so lange: Schluss mit diesem Unfug!

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Dieser Eintrag wurde am Februar 10, 2014 von veröffentlicht.
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